保険給付の通則・不服申立ての一問一答

健康保険の第三者行為による傷病に関する次の記述のうち、誤っているものはどれか。

• ①第三者の行為による傷病については、健康保険から保険給付を受けることはできないとする。
• ②保険者は、保険給付を行ったとき、その価額の限度で被保険者の損害賠償請求権を取得する。
• ③保険給付を受けるために、加害者との示談の成立が法律上の要件とされることはない。
• ④保険者が代位取得する請求権は、治療費等の給付に対応する部分に限られるとされる。

健康保険の保険給付と労働者災害補償保険の給付との調整に関する次の記述のうち、正しいものはどれか。

• ①健康保険と労働者災害補償保険は、同一傷病について被災者の選択で常に重複給付を受けられる。
• ②業務災害及び通勤災害については、原則として労働者災害補償保険からの給付が行われるとする。
• ③労働者災害補償保険の対象とならない業務外の傷病についても、健康保険からの給付は行われない。
• ④誤って労災給付の対象となる傷病に健康保険給付を受けても、事後精算の手続きは不要とされる。

健康保険の保険給付を受ける権利の保護に関する次の記述のうち、正しいものはどれか。

• ①保険給付を受ける権利は、被保険者の意思によっても、第三者に譲渡することができない。
• ②保険給付を受ける権利は、被保険者の自由な意思により、第三者に譲渡することができる。
• ③保険給付を受ける権利は、租税滞納処分の対象としていつでも差し押さえることができる。
• ④保険給付を受ける権利は、被保険者の債権者による差押えの対象として常に認められている。

健康保険の不正利得の徴収に関する次の記述のうち、誤っているものはどれか。

• ①偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者から、給付価額の全部又は一部を徴収できる。
• ②事業主の虚偽報告により保険給付が行われたときは、事業主にも連帯して徴収金を納付させ得る。
• ③保険医療機関の不正な診療報酬請求により保険給付が行われたときも、徴収の対象となり得るとされる。
• ④不正利得の徴収は、被保険者本人の故意による不正の場合にのみ認められる制度だとされている。

健康保険の保険給付を受ける権利の消滅時効に関する次の記述のうち、誤っているものはどれか。

• ①保険給付を受ける権利は、これを行使できる時から2年を経過すると時効により消滅する。
• ②保険給付を受ける権利の消滅時効期間は、給付の種類を問わず原則として2年とされている。
• ③保険給付を受ける権利についての消滅時効期間は、法律上は5年であるとされている。
• ④傷病手当金の消滅時効は、労務不能であった日ごとにその翌日から起算される。

健康保険法における審査請求に関する次の記述のうち、正しいものはどれか。

• ①審査請求は、書面のみで行わなければならず、口頭による請求は一切認められていない。
• ②資格・標準報酬・保険給付に関する処分に不服があれば、社会保険審査官に請求できる。
• ③審査請求は、処分を知った日の翌日から起算して、6か月以内にしなければならないとされる。
• ④保険料の賦課に関する処分は、その性質上、審査請求の対象から除外されている。

健康保険法における再審査請求に関する次の記述のうち、誤っているものはどれか。

• ①再審査請求は、社会保険審査官の決定を経ずに、いつでも直ちに行うことができるとされている。
• ②社会保険審査官の決定に不服がある者は、社会保険審査会に対し再審査請求をすることができるとされる。
• ③再審査請求は、決定書謄本が送付された日の翌日から起算して2か月以内にしなければならない。
• ④審査請求(第一審)と再審査請求(第二審)という二段階の不服申立て制度が設けられている。

健康保険法における審査請求前置主義に関する次の記述のうち、正しいものはどれか。

• ①処分に不服がある者は、審査請求を経ることなく、直接裁判所に取消訴訟を提起しなければならない。
• ②資格に関する処分の取消訴訟は、原則として審査請求に対する決定を経た後でなければ提起できない。
• ③審査請求前置主義は、保険給付に関する処分のみに適用され、標準報酬には適用されない。
• ④審査請求前置主義のもとでは、必ず再審査請求まで経なければ訴訟を提起できないとされる。

健康保険法における保険者の質問及び検査権に関する次の記述のうち、誤っているものはどれか。

• ①保険者は、必要があると認めるときは、被保険者であった者に文書提出を求めることができる。
• ②保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、受診を命じ又は職員に質問させ得るとされる。
• ③被保険者が正当な理由なく質問又は診断を拒んだときは、給付の全部若しくは一部を行わないことがある。
• ④保険者による質問検査権は、被保険者本人にのみ及び、事業主に対しては行使できないとされる。

健康保険法における保険給付の種類に関する次の記述のうち、誤っているものはどれか。

• ①法定給付には、療養の給付や傷病手当金等があり、すべての保険者が行わなければならない。
• ②健康保険組合は、規約の定めにより、法定給付に加えて付加給付を行うことができる。
• ③付加給付の内容は、法律によって全国一律の金額があらかじめ定められているとされる。
• ④全国健康保険協会管掌健康保険では、原則として付加給付は行われないとされている。